Załącznik nr 1

WNIOSEK

o przyznanie nagrody Gminy za osiągnięcia dydaktyczno – wychowawcze.

Zgłaszam wniosek o przyznanie nagrody Burmistrza Gminy Pani/Panu ...............................................

Urodzonej/mu ..........................................................................................................................................

(data)

……………………………………………………………………………………………………………

(wykształcenie, staż pracy w szkole lub placówce)

zatrudnionej/mu w .......................................................................................................…………………

( nazwa szkoły, placówki w której nauczyciel jest zatrudniony)

.........................................................................................................................................………………

(stanowisko)

.......................................................................................................................................................

(ostatnia ocena pracy nauczyciela – data i stopień)

Krótkie uzasadnienie wniosku przez zgłaszającego.

Organ sporządzający wniosek

....................................................... ................ .........................................

Miejscowość i data pieczęć podpis